カルテの読み方

カルテとは？

カルテは、言わずと知れた患者の状況を示す大切な情報源です。カルテにより問題抽出、原因追及、考察、治療計画という治療の流れを知ることができます。

カルテの構成

患者に接する以前にその患者のバックグラウンドを知っておかなければなりません。

そのカルテの構成とは・・・

●診療記録
診療録（カルテ）、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、Ｘ線写真、紹介状、退院した患者の入院期間中の診療経過の要約他の診療の過程での身体状況、病状、治療などについて構成、記録または保存された書類、画像など

●診療記録
医療に関しての診療経過などを記録したもの

●看護記録

1. 患者名、主訴、現病名、既往歴、特異体質、入院時一般状態など患者個人の基礎データ
2. 血圧、体温、脈拍などバイタルチェックの記録
3. 看護目標、治療方針、インフォームドコンセントの内容と問題点とその対策、要約、評価の記録
4. 日常生活動作の状況、看護内容、観察内容を記録

●臨床検査の報告用紙、生理検査、など各種検査の報告用紙

基本的なカルテの構成は以上のような感じになります。

カルテの記録方法

カルテは、医師だけでなく他の医療スタッフにもわかりやすい様式で書かれていることが理想です。すでに多くの病院においては医師、看護師、理学療法士、栄養士、薬剤師などが同一の形式でコミュニケーションをとるために、SOAP形式を診療録に使用しているケースが多いようである。

SOAPとは、

S＝Subject　date：患者の主観的データ

O＝Object　date：診断所見、検査結果、バイタルサインなど患者の客観的データ

A＝Assessment：SとOについての判断、解釈、考察

P＝Plan：診断、治療方針、看護計画などの今後の具体的な計画

です。

最近では、治療ならびにケアの提供、実行、介入、実施あるいは実行したことに対する患者の反応の評価などの記録を簡素化し、かつ充実するためにフォーカスチャーティングといった形式を導入している病院も増えてきているようです。

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